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【看護実習でも役立つ】SOAPの書き方について【アセスメント例】

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みなさんこんにちはこんばんは雨崎です。

 

今回は医療看護の記録ではもはや必須と言っても良いでしょう、「SOAP」の書き方について見ていきましょう。

 

SOAP

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特に看護実習では重要なポイントです。

これをバッチリマスターして、スムーズに実習を進めていきましょう!

ちなみに私は1番最初に行った実習で、SOAPの書き方について指導者の方にボッコボコにされたことがあります。

その時私は

もう二度とSOAPなんて書いてたまるか

SOAPひとつで指導者どんだけ詰めてくるんだよ

私はまだまだ至らない所があるなあ!ようし、頑張るぞ!」

と爽やかにSOAPの書き方を改めたのを思い出します。

え?何か色々見えた気がするって?気のせい気のせい。

とはいえSOAPは非常に重要で、実習だけでなく卒業後看護師として働き始めた際にもついて回ります。

今のうちにマスターして、指導者や上司に詰められる隙を与えずに、自分の能力も底上げしてしまいましょう。

S・O・A・P

そもそもSOAPとは、という基本的な点から見ていきます。

これは医療分野において対象者の経過をカルテに記録する際の記入方法の一つ。

ワンポイントアドバイスも加えながらSOAPを一つずつ見ていきましょう。

S:主観的情報

患者さん、家族さんが話したことなど。

患者さんが話した通りに記入します。

そのため「〜と話していた」等は必要ありません。

また患者さんが何も話さなかった場合は「 (無言) 」と表現するなど、

空欄にはせず情報はしっかりと記録します。

O:客観的情報

検査データ、バイタルサイン、患者さんの身体所見など。

「〜な様子」といった表現はしません。

A:評価

S情報とO情報から考えられる患者さんの状態、また今後起こり得るリスクなど。

SとOで挙げられている情報を根拠にアセスメントした結果を記していきます。

逆にいえばSとOに記されていないことを根拠として書いてはいけません。

また「〜と考えられる」「〜の可能性がある」などの堅苦しい記述で徹底しましょう。

P:計画

Aで考えられた状態を改善するために行うケアなど。

より具体的に、どういった計画を実施するのかを記入するとなお良しです。

とはいえ先生によっては「計画続行」という記述だけでも「伝わるから良し」とするケースもあるため、一概には言えません。

SOAPの重要性

基本的に記録はSOAPの4項目に沿って記載していきます。

これを適宜行っていくことで単純な経過のみでなく対象者の抱える問題点や治療のプロセスが明確になり、

チーム間の情報共有もスムーズなものとなっていきます。

SOAPが書けるようになる、ということは患者さんの治療やチームの連携にも大きく関わってくるということですね。

責任重大のように思えますが皆さんは学生、学ぶ立場です。

間違って当たり前、不足していて当たり前です。

先生や指導者の的確なアドバイスを受けながら、

SOAPをマスターしてしまいましょう。

 

最後に

さていかがだったでしょうか?

SOAPの書き方で苦戦することもあるかもしれません。

…が、一度型に慣れてしまうと案外すらすらと書けるようになってきます。

少なくとも私よりも皆さんの方が上手に書けるようになるはず。羨ましい

この記事をご覧の皆さんが少しでも早くにSOAPに慣れることを応援しています。


エビデンスに基づく疾患別看護ケア関連図 改訂版


エビデンスに基づく症状別看護ケア関連図

ちなみに興味のある方はこちらもぜひ、

SOAPや関連図等で私が実習でお世話になった参考書です。

この本に掲載されているSOAPや関連図をまんまコピーして改変していくだけで実習記録が終わっていったのは本当に助かりました。

右も左もわからない実習生にとって心強い味方と言えます。

というわけで今回はこの辺りで記事を締めます。

また次回お会いしましょう、さようなら。

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