対象
薬剤エラー、診断エラー、感染、手術関連事故、転倒、患者確認ミス、コミュニケーション不全など、医療のさまざまな場面で起こり得る害を対象とする。[1]
システムの考え方
安全対策では、個人の注意だけに依存せず、標準手順、チェック、情報共有、報告制度、チームワーク、組織文化などシステム全体を改善することが重視される。[1]
有害事象の背景
患者安全上の事故は個人の一つのミスだけでなく、複雑な医療システムの設計、コミュニケーション、業務手順、人的要因などが重なって起こる。WHOは安全性をシステム全体の課題として扱っている。[1]
代表的な安全課題
薬剤関連のエラー、医療関連感染、手術上の事故、診断の遅れ、患者取り違え、転倒、褥瘡などは患者安全に関わる代表的な問題である。[1]
安全文化
事故やヒヤリ・ハットから学び、報告しやすい文化を作り、標準化された手順やチームコミュニケーションを改善することが再発防止に重要となる。[1]
